L’ARTHROSE DE CHEVILLE

Définition

Il s’agit d’une usure du cartilage de l’articulation tibio-talienne. Cette articulation participe majoritairement à la mobilisation de la cheville en flexion/extension.

Cette arthrose peut se manifester par des épisodes de gonflements, par des sensations de blocage notamment au réveil, par des douleurs d’apparition progressive lors de la marche et par une perte partielle voire totale de la mobilité de cette articulation.

Causes

La cause la plus fréquente est le plus souvent post-traumatique (fracture de cheville, instabilité avec entorses de cheville). La cheville peut rester axée ou alors être désaxée.

L’usure du cartilage peut être causées par des maladies inflammatoires telles que la polyarthrite rhumatoïde. Il ne s’agit pas d’une arthrose vraie, mais d’une destruction arthritique. Parfois, aucune cause n’est retrouvée et on parle alors d’arthrose primitive.

Bilan radiographique

Les radiographies, en charge permettent d’apprécier les désaxations de la cheville.

On complète souvent le bilan par la réalisation d’autres examens (arthroscanner / scintigraphie osseuse).

Traitement

Médical :

En fonction du stade d’évolution de l’arthrose, il est possible de réaliser un traitement médical avant d’envisager un traitement chirurgical. Ce traitement consiste en la mise en place d’un chaussage adapté avec semelle orthopédique associé à des injections articulaires de corticoïdes, d’acide hyaluronique (visco-supplémentation) ou de PRP. Un traitement médical par antalgique et anti inflammatoire peut-être associé.

Chirurgical :

En cas d’échec du traitement médical, plusieurs interventions chirurgicales sont possibles.

1) Technique conservatrice : ostéotomies

Si la destruction articulaire n’est pas trop sévère et qu’il existe des vices architecturaux du squelette osseux, on peut réaliser des ostéotomies (sections osseuses contrôlées et stabilisées par des vis et/ou des plaques) du tibia et/ou du calcanéum pour corriger la position de la cheville, ralentir l’arthrose et conserver ainsi de la mobilité.

L’intervention nécessite 2 à 3 jours d’hospitalisation. L’appui n’est pas autorisé pendant 6 semaines (période variable selon le type de chirurgie réalisée) et la cheville est immobilisée dans une botte orthétique. La reprise de la marche s’effectue, de façon progressive, avec l’aide d’un kinésithérapeute. Le temps de récupération est d’au moins 6 mois.

La complication principale est la pseudarthrose, c’est-à-dire, la non consolidation de l’ostéotomie après 6 mois post-opératoires. Le tabac favorise la non consolidation et est donc à proscrire. Les autres complications sont détaillées dans la fiche de consentement éclairé.

Cette technique est véritablement une technique de sauvetage de la mobilité de la cheville et le résultat reste patient dépendant.

2) Technique non conservatrice : arthrodèse ou prothèse totale de cheville

Si l’arthrose est trop avancée avec une disparition complète du cartilage, il faudra envisager soit :

- Un blocage de l’articulation tibio-talienne : l’arthrodèse tibio-talienne

C’est la solution chirurgicale la plus utilisée en France dans les cas d’arthrose. Elle offre la solution la plus durable. L’objectif est de diminuer au maximum les douleurs liées à la souffrance articulaire, mais avec le sacrifice de la mobilité (souvent déjà altérée en pré-opératoire) et au prix de contraintes plus importantes sur les autres articulations. Ce blocage se fait par des vis et/ou par plaques.

Cette chirurgie peut se faire à ciel ouvert (ci-dessus) ou par voie mini invasive sous arthroscopie (ci-dessous).

L’hospitalisation est courte et dépend de la technique utilisée. Une immobilisation par botte orthètique est mise en place pour une durée d’environ 3 mois. La reprise de l’appui est progressive à partir de 6 semaines post opératoire.

Une marche satisfaisante peut être retrouvée en moyenne à 6 mois. Une discrète boiterie peut persister selon la souplesse des autres articulations du pied.

La complication principale est la pseudarthrodèse, c’est-à-dire, la non-fusion de l’articulation après 6 mois post-opératoires. Le tabac est également à proscrire. Les autres complications sont détaillées dans la fiche de consentement éclairé.

- La prothèse totale de cheville

C’est une solution innovante dans le traitement de l’arthrose tibio-talienne. Elle est réservée à des patients répondant à des critères stricts dans le but d’obtenir un résultat optimal. L’intérêt majeur de cette technique est de permettre au patient de conserver la mobilité au niveau de la cheville.

Actuellement, nous utilisons des prothèse de cheville avec guide de coupe sur mesure permettant de réaliser la prothèse la plus précise pour le patient à partir de modèles 3D de la cheville du patient.

L’hospitalisation est de 2 à 3 jours. L’intervention consiste à remplacer les surfaces usées par des pièces métalliques fixées à l’os et articulées entre elles par une interface en polyéthylène (plastique durci). Une immobilisation par botte orthétique est mise en place pour 1 mois sans appui autorisé. L’appui sera repris à 1 mois après une visite de contrôle et parfois sous couvert d’une attelle.

Actuellement, les prothèses de cheville offrent un confort pendant une dizaine d’années. Un suivi rigoureux radio-clinique est nécessaire pour garantir le meilleur résultat. Il y a un enregistrement systématique des données dans le registre national des prothèses de cheville.

Des complications de la prothèse sont possibles. On trouve le retard de cicatrisation. C’est pour cela qu’on immobilise la cheville au cours des premières semaines (le tabac est à proscrire). On trouve aussi l’infection. Celle-ci peut survenir tout au long de la présence de la prothèse. Il sera primordial de prévenir tous les risques pouvant conduire à la contamination de la prothèse (tabagisme, soins des pieds et des plaies).

C’est la complication la plus grave. Au cours de l’intervention peuvent se produire des fractures malléolaires qui sont à différencier des ostéotomies. Il peut également se produire un descellement précoce ou tardif de la prothèse, une usure de la prothèse ou de l’os autour de la prothèse (géodes osseuses). Tout cela est surveillé par un bilan clinique et radiologique régulier.

A distance, en cas d’usure, il est nécessaire de procéder à une nouvelle intervention chirurgicale soit de changement de la prothèse ou plus souvent d’arthrodèse tibio-talienne. Les autres complications sont détaillées dans la fiche de consentement éclairé.