L’APONEVROSE PLANTAIRE

Définition

L’aponévrose plantaire est située sous le pied. Elle appartient au système suro-achilléo-plantaire (suro = triceps sural = muscles du mollet avec les gastrocnémiens ; achilléo = tendon d’Achille ; plantaire = aponévrose plantaire). Elle est tendue entre le calcanéum (os du talon) et l’avant-pied. Par les contraintes qu’elle subit, peuvent se développer des lésions de cette aponévrose plantaire.

Les aponévrosites (ou fasciites) plantaires

Causes

La plus fréquente est une hyperactivité physique, sportive (course à pied +++). Il s’agit d’une inadaptation de l’aponévrose aux contraintes répétitives d’étirement. Parfois, d’autres causes comme le surpoids, des troubles statiques (pied plat, pied creux), un tendon d’Achille court ou une rétraction de l’aponévrose des gastrocnémiens, sont retrouvées.

Clinique

Ces contraintes répétées entrainent un épaississement et une inflammation douloureuse de l’aponévrose Elle peut survenir en plein corps, mais la localisation la plus fréquente est son insertion sur le calcanéum (os du talon). La douleur peut apparaître de façon progressive. Elle nécessite souvent un dérouillage matinal. Elle peut parfois rendre impossible l’appui sur le talon.

Bilan d'imagerie

Radiographies debout :

Elles permettent de voir des anomalies osseuses, des anomalies de position du talon. Elles peuvent montrer une épine calcanéenne (enthèsophyte) qui n’est pas la cause des douleurs (comme pourrait l’être une aiguille), mais la conséquence de la traction et de l’inflammation de l’aponévrose sur son insertion calcanéenne.

Echographie :

Elle permet de visualiser l’épaississement et l’inflammation de l’aponévrose, d’examiner les nerfs de la cheville car certaines compressions peuvent mimer une aponévrosite.

IRM :

Elle montre les mêmes éléments que l’échographie et permet de mieux visualiser la zone pathologique.

Traitement

Médical :

Il est essentiel. La guérison médicale est bien souvent la règle, parfois après de nombreux mois d’évolution. Les anti-inflammatoires sont généralement sans effet. La glace est à utiliser fréquemment. Ce traitement médical impose aussi l’adaptation sportive (changement voire arrêt du sport), des règles d’hygiène avec perte de poids en cas de surcharge. L’utilisation de semelles est classique avec semelles pour correction de troubles statiques du pied. La rééducation est fondamentale avec des étirements, de la contraction excentrique et des massages transverses profonds. Des ondes de choc peuvent être utilisées après 6 mois d’évolution. D’autres traitements nouveaux comme la cryothérapie corps entier, des injection de PRP (plasma riche en plaquettes) peuvent être réalisés en cas d’échec des autres traitements. Les infiltrations de corticoïdes peuvent se faire sous contrôle échographique en limitant les activités dans les jours qui suivent pour ne pas provoquer de ruptures de l’aponévrose.

Chirurgical :

Dans de rares cas rebelles au traitement médical, il peut être utile de recourir à un traitement chirurgical. Il est le plus souvent réalisé en ambulatoire. Le tabagisme augmente de façon significative le risque de trouble de cicatrisation et d’infection. La chirurgie ne permet, malheureusement pas, de guérir dans tous les cas les douleurs plantaires et parfois la reprise du sport reste difficile.

* Rétraction des gastrocnémiens

S’il existe une rétraction avérée des gastrocnémiens, ils seront allongés soit à la face postérieure du genou soit à la partie basse des muscles du mollet. Parfois ce geste peut être effectué de façon isolée. Dans ce cas, il n’y a pas d’immobilisation post-opératoire et on débute très tôt la rééducation pour étirer ces muscles.

* Aponévrosite plantaire

On effectue par une courte incision au bord interne du tendon une section partielle de l’aponévrose et une section des enveloppes des petits muscles du pied. Cette chirurgie est réalisée en ambulatoire. Il y a une immobilisation antalgique par une botte orthètique pendant 3 semaines avec appui autorisé. De la rééducation est à débuter tôt. Il faut souvent au moins 6 mois de récupération.

La rupture de l’aponévrose plantaire

Définition

Ces lésions sont rares. Elles font suite à un traumatisme brutal (réception de saut, forte impulsion) ou à une infiltration. Le diagnostic est confirmé par une échographie voire une IRM.

Traitement

Le traitement est médical, avec immobilisation par botte pendant 3 semaines pour faire diminuer les phénomènes inflammatoires liés au traumatisme. De la rééducation est ensuite débutée pour étirer cette aponévrose et éviter une rétraction. La guérison et la reprise d’activités sportives prennent plusieurs mois.

La maladie de LEDDERHOSE

Définition

Elle correspond à l’apparition de nodules (épaississements localisés) dans l’aponévrose plantaire. C’est une fibromatose plantaire, équivalent à la maladie de Dupuytren aux mains. Cette maladie est bénigne, peut se voir dans des formes familiales. Certaines causes peuvent être retrouvées comme un diabète, des troubles lipidiques, un alcoolisme, certaines prises médicamenteuses…

Les nodules sont souvent douloureux en phase d’apparition et deviennent ensuite indolores. Contrairement à la maladie de Dupuytren qui provoque une rétraction des doigts, celle-ci n’entraine pas de rétraction des orteils.

Le diagnostic est confirmé par échographie voire IRM en mettant en évidence des nodules enchâssés dans l’aponévrose plantaire.

Traitement

Le traitement est médical. Il est indiqué en cas de gêne. Des semelles limiteront les contraintes sur les nodules. De la rééducation avec étirements et massages transverses est prescrite. Parfois, on peut réaliser des infiltrations sous échographie.

La chirurgie est exceptionnelle. Elle ne s’applique qu’à des cas rebelles où les nodules ne cessent de croître. Elle correspond à une ablation large de l’aponévrose plantaire. La cicatrisation cutanée peut prendre du temps. Le risque principal est la récidive des nodules sur la partie restante de l’aponévrose plantaire

Complications : se reporter à la fiche de consentement éclairé.